Анкета

На процесс лечения могут оказать влияние общие заболевания, потому просим Вас внимательно заполнить эту анкету.       

    Мы гарантируем, что сведения указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения     

 с учетом общего состояния Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.

АНКЕТА

(заполняется пациентом)

о своем состоянии здоровья сообщая следующее:

(обвести в кружок ДА или НЕТ в списке заболеваний указанных ниже)

 Заболевания сердца

ДА

НЕТ

 А так же сообщая, что раннее были :

ДА

НЕТ

 Отмечали ли Вы   потерю веса за   последние 6   месяцев

ДА

НЕТ

 Наличие Кардиостимулятора

ДА

НЕТ

 травмы

ДА

НЕТ

 Аллергические   реакции

ДА

НЕТ

 Повышается или понижается у Вас артериальное       давление

ДА

НЕТ

 сотрясение головного мозга

ДА

НЕТ

 на местные   анестетики

ДА

НЕТ

 Бывает ли головокружение, потеря сознания, отдышка   и т.д. при введении анестетиков или др.     лекарственных   препаратов

ДА

НЕТ

 операции

ДА

НЕТ

 на антибиотики

ДА

НЕТ

 заболевание крови

ДА

НЕТ

 другие заболевания

ДА

НЕТ

 на   сульфаниламиды

ДА

НЕТ

 заболевание печени

ДА

НЕТ

 являетесь ли Вы донором

ДА

НЕТ

 на препараты   йода

ДА

НЕТ

 заболевание почек

ДА

НЕТ

 Переливание крови(когдаПроводилось)

ДА

НЕТ

 на гормональные   препараты

ДА

НЕТ

 сахарный диабет

ДА

НЕТ

 Заболевание глаз

ДА

НЕТ

 на другие   лекарственные   препараты

ДА

НЕТ

 заболевание щитовидной железы, др.желез

ДА

НЕТ

 Глаукома

ДА

НЕТ

 на пищевые   продукты

ДА

НЕТ

 Эпилепсия, др заболевания центральной и   периферической нервной системы

ДА

НЕТ

 Заболевание ЛОР органов(ухо, горла, носа)

ДА

НЕТ

 на пыльцу и   растения

ДА

НЕТ

 заболевание легких

ДА

НЕТ

 Заболевание гайморовых пазух

ДА

НЕТ

 на шерсть   животных

ДА

НЕТ

 бронхиальная астма

ДА

НЕТ

 Была ли у Вас длительная необъяснимая лихорадка

ДА

НЕТ

 на другие   аллергены,   вещества

ДА

НЕТ

 заболевание кожи

ДА

НЕТ

 Нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ

 Лучевая терапия,   химиотерапия за   последние 10 лет

ДА

НЕТ

 нейродермит

ДА

НЕТ

 Длительные боли в горле или затрудненное глотание

ДА

НЕТ

 Периодическая   или постоянная   сухость во рту

ДА

НЕТ

 заболевание костной ткани

ДА

НЕТ

 Постоянно увеличенные лимфотические узлы

ДА

НЕТ

 курите ли Вы?

ДА

НЕТ

 Постоянно или периодически принимаете   лекарственные препараты

ДА

НЕТ

 Периодически багровые или красные участки на коже, сыпь

ДА

НЕТ

 для пациенток:

 

 

 Проводилось ли лечение других заболеваний за   последние дни, недели, месяцы

ДА

НЕТ

 Ночная потливость

ДА

НЕТ

 Беременны ли Вы?

ДА

НЕТ

 Инфекционные заболевания

ДА

НЕТ

 Головные боли

ДА

НЕТ

 Являетесь ли Вы   кормящей   матерью?

ДА

НЕТ

 Заболевания желудочно кишечного тракта

ДА

НЕТ

 Связана ли Ваша работа (ранее или сейчас) с вредными   факторами: химическими (излучения, высокое давление,   вибрации, и т.д.) и другими вредными воздействиями

ДА

НЕТ

 Имелось ли   нарушение   менструального   цикла

ДА

НЕТ

 Я искренне ответил(-а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее: _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 В соответствии с п. 5 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», пациент обязан своевременно информировать медицинских работников об изменении   состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения, а также в случаях возникновения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, либо подозрения на них.

 Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов (особенно аспирин) до начала приема должен(-а) сообщить об этом врачу.__________________________

 "____" _________________20__г.Подпись пациента _____________________

 

Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты

ДА

 

НЕТ

 

Емдеу жүріп жатқанда жалпы аурулар әсер ету мүмкін, сондықтан Сізді осы сауалнаманы мұқият толтыруыңызды сұраймыз.       

    Біз Сіз сауалнамада көрсеткен мәліметтеріңіз тек Сіздің денсаулығыңыздың жалпы күйін есепке алумен емдеу таңдау үшін ғана пайдаланатынына      

 және бөтен адамдардың оларға қолдары жетпейтініне кепілдік береміз.

САУАЛНАМА

(емделушімен толтырылады)

өзімнің денсаулық күйім туралы келесіні хабарлаймын:

(төменде көрсетілген аурулардың тізімінде ИӘ немесе ЖОҚ айналдыра сызыңыз)

 Жүрек аурулары

ИӘ

ЖОҚ

 Сонымен қатар келесілердің бұрын болғанын хабарлаймын:

ИӘ

ЖОҚ

 Соңғы 6 ай ішінде   салмақ   жоғалтқаныңызды   байқап жүрдіңіз бе

ИӘ

ЖОҚ

 Жүрекширатқыштың (кардиостимулятордың) бар болуы

ИӘ

ЖОҚ

 Жарақаттар

ИӘ

ЖОҚ

 Аллергиялық   реакциялар

ИӘ

ЖОҚ

 Артериялық қысымыңыз жоғарылайды ма әлде   төмендейді ме

ИӘ

ЖОҚ

 бас миінің шайқалуы

ИӘ

ЖОҚ

 жергілікті   анестетиктерге

ИӘ

ЖОҚ

 Анестетиктер немесе басқа дәрілік заттарды салғанда   бас айналуы, естен тану, демігу және т.б. бола ма

ИӘ

ЖОҚ

 оталар

ИӘ

ЖОҚ

 антибиотиктерге

ИӘ

ЖОҚ

 қан ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 басқа аурулар

ИӘ

ЖОҚ

 сульфаниламидтерге

ИӘ

ЖОҚ

 бауыр ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 донор болып табыласыз ба

ИӘ

ЖОҚ

 йод препараттарына

ИӘ

ЖОҚ

 бүйрек ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 Қан құю (қашан жүргізілді)

ИӘ

ЖОҚ

 гормондық дәрі-   дәрмекке

ИӘ

ЖОҚ

 қант диабеті

ИӘ

ЖОҚ

 Көз ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 басқа дәрі-дәрмекке

ИӘ

ЖОҚ

 қалқанша без, басқа бездердің аурулары

ИӘ

ЖОҚ

 Глаукома

ИӘ

ЖОҚ

 тамақ өнімдеріне

ИӘ

ЖОҚ

 Эпилепсия, орталық және перифериялық жүйке   жүйесінің басқа аурулары

ИӘ

ЖОҚ

 ЛОР мүшелерінің (құлақ, тамақ, мұрын) ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 тозаңға және   өсімдіктерге

ИӘ

ЖОҚ

 өкпе ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 Гаймор қойнауларының ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 жануарлардың   жүніне

ИӘ

ЖОҚ

 бронх демікпесі

ИӘ

ЖОҚ

 Сізде ұзақ мерзімді түсініксіз безгек болды ма

ИӘ

ЖОҚ

 басқа   аллергендерге,   затарға

ИӘ

ЖОҚ

 тері ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 Қан ұйығыштығының бұзылуы

ИӘ

ЖОҚ

 Соңғы 10 жыл   ішінде  сәуле   терапиясы,   химиотерапия   болдыма

ИӘ

ЖОҚ

 нейродермит

ИӘ

ЖОҚ

 Ұзақ мерзімді тамақтың ауыруы немесе ауыр жұту

ИӘ

ЖОҚ

 Дүркін-дүркін   немесе тұрақты ауыз  кеберсінуі

ИӘ

ЖОҚ

 сүйек тінінің ауруы

ИӘ

ЖОҚ

 Үнемі үлкейген лимфалық түйіндер

ИӘ

ЖОҚ

 темекі шегесіз бе?

ИӘ

ЖОҚ

 Дәрі-дәрмекті үнемі немесе дүркін-дүркін қабылдап   отырасыз

ИӘ

ЖОҚ

 Терінің кейде қып-қызыл немесе қызыл жерлері, бөртпе

ИӘ

ЖОҚ

 әйел емделушілер   үшін:

 

 

 Соңғы күндері, апталары, айлары басқа ауруларды   емдеу жүргізілді ме

ИӘ

ЖОҚ

 Түнгі тершеңдік

ИӘ

ЖОҚ

 Жүктісіз бе?

ИӘ

ЖОҚ

 Жұқпалы аурулар

ИӘ

ЖОҚ

 Бас ауыруы

ИӘ

ЖОҚ

 Емізетін анасыз ба?

ИӘ

ЖОҚ

 Асқазан-ішек жолдарының аурулары

ИӘ

ЖОҚ

 Жұмысыңыз (алдында немесе қазір) зиянды факторлармен   байланысты ма: химиялық (сәулелену, жоғары қысым,   тербелістер   және т.б.) және басқа зиянды әсерлермен

ИӘ

ЖОҚ

 Етеккір циклының   бұзылуы болды ма

ИӘ

 ЖОҚ

 Мен сауалнаманың барлық тармақтарына бүкпесіз жауап бердім, өзімнің денсаулық күйм туралы келесіні қосымша хабарлағым келіп отыр: _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ҚР «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 92 бабының 5 тармағына сәйкес пациент диагностика мен емдеу процесінде, сондай-ақ   айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулар не оларға күдік пайда болған жағдайларда, өз денсаулығы жай-күйінің өзгерісі туралы медицина қызметкерлерін уақтылы хабардар   етуге міндетті.

 

 Мен дәрі-дәрмектерді қабылдаған жағдайда қабылдау алдында ол туралы дәрігерге хабарлауым тиістігін білемін.__________________________

 "____" _________________20__;.Емделушінің қолы _____________________

 

 Бала көтертпейтін   дәрі-дәрмекті үнемі   немесе дүркін-   дүркін қабылдап   отырасыз

ИӘ

 

ЖОҚ