Мезотерапия

Республика Казахстан, г. Алматы, Самал-2, д. 63, ЖК «Триумф»
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Информированное согласие пациента на косметологическую

манипуляцию (мезотерапия).

Я, ________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия имя отчество)

уполномочиваю врача дерматокосметолога выполнить мне манипуляцию (процедуру)

_________________________________________________________________________________________________________.

Мне была предоставлена в понятном для меня виде информация относительно моего косметологического недостатка и альтернативных методах косметологической и (или) хирургической коррекции, возможных осложнениях (кровоизлияния, отечность, гипер– или гипопигментация, гиперемия  кожи, аллергические реакции).

Мне также  была предоставлена возможность задавать интересующие меня вопросы по поводу предстоящей манипуляции (процедуры), получать на них ответы в доступной для понимания форме.

Я понял(а)  цель и характер предстоящей манипуляции (процедуры). У меня нет оснований не доверять или сомневаться в квалификации врача, выполняющего предстоящую манипуляцию (процедуру).

Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после манипуляции (процедуры) для сравнительной оценки результатов.

С назначениями в период после манипуляции (процедуры) ознакомлен(а) ______________ Обязуюсь выполнять все рекомендации точно, самостоятельно и не применять методов и медикаментов, не назначенных врачом.

В случае возникновения непредвиденных ситуаций, осложнений в ходе манипуляции (процедуры), я согласен(а) на применение тех мероприятий, которые, по мнению врача дерматокосметолога, целесообразны в таком случае. И посещать контрольный осмотр и процедуры в назначенное время.

Обязуюсь нести ответственность по назначенному мне домашнему уходу.

Я информировал(а) врача дерматокосметолога о непереносимости лекарственных веществ и различных токов. _______________________________________________________________________________, как того требует п. 5 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», в котором закреплено что, пациент обязуется своевременно информировать медицинских работников об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения, а также в случаях возникновения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, либо подозрения на них.

Мне даны разъяснения, что возможно полное отсутствие эффекта после проведения процедуры при наличии некоторых особенностей кожи ______________________________

Что полученные Мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и что Я полностью понимаю назначение данного документа, подтверждающего свое согласие на манипуляцию (процедуру).

Мне известно о противопоказаниях к проведению мезотерапии:

Местные противопоказания:

  1. Инфекционно-воспалительные процессы в месте проведения процедуры.
  2. Рецидивирующий герпес.
  3. Пилинги (лазерный пилинг, выполненный менее 1 месяца назад, срединный химический пилинг, выполненный менее 2 недель назад).

Общие противопоказания:

  1. Беременность и кормление грудью.
  2. Эпилепсия, повышенная судорожная готовность.
  3. Гемофилия, другие серьёзные нарушения свертываемости крови.
  4. Во время лечения фотосенсибилизирующими препаратами (тетрациклины, фторхинолоны и др.)
  5. Заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, простудные заболевания, хронические болезни в период их обострения.
  6. Патологическая боязнь иглы.
  7. Индивидуальная непереносимость, аллергия на компоненты вводимых препаратов.

 

При несоблюдении рекомендаций после проведенной процедуры, за возникшие осложнения и связанную с ними терапию доктор клиники ответственности не несет.

Я уведомлен(а) о том, что согласно п. 8 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» пациент обязуется выполнять все предписания, назначенные при получении медицинской и лекарственной помощи на амбулаторном уровне, согласно заключенному с Клиникой договору

Я удостоверяю, что ознакомилась(ся) с приведенной выше информацией.____________________

С рекомендациями после проведенной мне процедурой ознакомлен(а), на руки получил(а)._____________________________

При подписании настоящего документа пациент подтверждает, что в дееспособности не ограничен(а), не находится в состоянии наркотического, токсического, алкогольного опьянения, по состоянию здоровья может осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, не страдает заболеваниями, могущими препятствовать осознанию сути подписываемого документа. А также подтверждает, что не находится под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения или стечения тяжелых обстоятельств.

 

Дата «____»_____________20___г.

 

Ф.И.О. и подпись пациента __________________________________________________________________________________

                    

Подпись врача_________________________

Қазақстан Республикасы, Алматы, Самал-2, 63-үй, «Триумф» ТК
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Емделушінің косметологиялық манипуляцияға 

(мезотерапия) хабардар келісімі.

Мен, _____________________________________________________________________________________,

(тегі аты әкесінің аты)

дерматокосметолог дәрігерге маған манипуляция (процедура) жасауға уәкілеттік беремін

________________________________________________________________________________________

Маған менің косметологиялық кемшілігіме қатысты және косметологиялық және (немесе) хирургиялық түзету, ықтимал асқынулар (қан құйылу, ісігендік, гипер немесе гипопигменттену, терінің гиперемиясы, аллергиялық реакциялар) туралы ақпарат маған түсінікті түрінде берілді.

Сонымен қатар маған алдағы манипуляция (процедура) жайында мені қызықтыратын сұрақтар сұрау, оларға түсінуге оңай түрінде жауап алу мүмкіндігі берілген болатын.

Мен алдағы манипуляцияның (процедураның) мақсатын және сипатын түсіндім. Менде алдағы манипуляцияны (процедураны) жасайтын дәрігердің біліктілігіне сенбеуге және күмәндануға еш негіздер жоқ.

Манипуляцияның (процедураның) алдында және одан кейін нәтижелерді салыстырмалы бағалау үшін бақылау фотосурет түсіруге өз келісімімді беремін.

Манипуляциядан (процедурадан) кейінгі кезеңіндегі тағайындалулармен таныстым ______________ Барлық ұсыныстарды дәл, өз бетімен орындауға және дәрігер тағайындамаған әдістерді және дәрі-дәрмекті қолданбауға міндеттенемін.

Манипуляция (процедура) барсында күтпеген жағдайлар, асқынулар пайда болған жағдайда, мен тек дерматокосметолог дәрігердің пікірінше мұндай жағдайда лайықты болатын шаралар қолдануға келісемін. Және тағайындаған уақытта бақылау қарауына және процедураларға баруға келісемін.

Маған тағайындалған үй күтімі бойынша жауапкершілік көтеруге міндеттенемін.

Мен дерматокосметолог дәрігерін дәрілік заттарды көтере алмау туралы және әртүрлі токтар туралы хабарладым.

ҚР «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 92 бабының 5 тармағы талап етуі бойынша пациент диагностика мен емдеу процесінде, сондай-ақ айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулар не оларға күдік пайда болған жағдайларда, өз денсаулығы жай-күйінің өзгерісі туралы медицина қызметкерлерін уақтылы хабардар етуге міндетті, _______________________________________________________________________________. 

 

Мен дерматокосметолог дәрігерге дәрілік заттарды және түрлі тоқтарды шыдамауым туралы хабарладым. _______________________________________________________________________________

Маған терінің кейбір ерекшеліктері бар болғанда процедурадан кейін толық әсерінің жоқ болмауы мүмкін______________________________

Мен алған түсініктер мені толыығымен қанағаттандырады, және Мен манипуляцияға (процедураға) өз келісімімді растайтын осы құжаттың мақсатын толық түсінемін.

Маған мезотерапия жасауға қарсы көрсетімдер туралы белгілі:

Жергілікті қарсы көрсетімдер:

  1. Процедура жасаған орындағы жұқпалы-қабыну процестері.
  2. Қайталанатын ұшық.
  3. Пилингтер (1 айдан аз бұрын жасалған лазерлік пилинг, 2 аптадан аз бұрын жасалған орталық химиялық пилинг).

Жалпы қарсы көрсетімдер:

  1. Жүктілік және емізу.
  2. Эпилепсия, көтеріңкі тырыспа дайындығы.
  3. Гемофилия, қан ұйығыштығының басқа маңызды бұзылыстары.
  4. Фотосенсибилизациялайтын препараттармен емдеу уақытында (тетрациклиндер, фторхинолондар және басқалар)
  5. Дене температурасының көтеруімен қоса болған аурулар, салқын тигеннен болған аурулар, созылмалы аурулар өршу кезінде.
  6. Патологиялық инеден қорқу.
  7. Салынатын препараттар компоненттеріне жеке көтермеуі, аллергия.

 

Жасалған процедурадан кейін ұсыныстарды орындамағанда, пайда болған асқынулар және оларға байланысты терапия үшін клиниканың дәрігері жауапкершілік көтермейді.

Мен, ҚР «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 92 бабының 8 тармағына сәйкес пациент Клиникамен жасалған шартқа сәйкес амбулаториялық деңгейде медициналық және дәрілік көмек алу кезінде тағайындалған барлық нұсқамаларды орындауға міндетті екеніне хабардармын.

 

Мен жоғарыда келтірілген ақпаратпен танысқанымды куәландырамын. ______________

Маған жасалған процедурадан кейін ұсыныстармен таныстым, қолыма алдым. _______________________________

 

Осы құжатқа қол қою кезінде  пациент, іс-әрекетке қабілеттілігі шектелмеген, есірткілік, токсикалық, алкогольді мас күйінде емес, денсаулық күйі бойынша өз құқықтарын іске асыра алатынын және қорғай алатынын және міндеттерді орындай алатынын, қол қойылатын құжаттың мәнін түсінуге кедергі келтіруі мүмкін аурулармен ауырмайтынын  растайды. Сонымен қатар жаңылысу, алдау, зорлау, қауіп төндіру, арам ниетті келісу немесе ауыр жағдайлардың өтуі әсерінде емес екенін растайды.

 

Күні «____»_____________20___ж.

Пациенттің Т.А.Ә. және қолы __________________________________________________________________

Дәрігердің қолы_________________________