Ботулинотерапия

Республика Казахстан, г. Алматы, Самал-2, д. 63, ЖК «Триумф»
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz

Информированное согласие пациента на косметологическую

манипуляцию (NEURONOX®DISPORT).

Я____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

 

Врач проинформировал меня о составе препарата NEURONOX®DISPORT, показаниях к приме­нению препарата, механизме и сроках действия, возможных побочных эффек­тах и методике самой процедуры. Мне сообщили, что препарат NEURONOX®DISPORT представляет собой комплекс ботулинический токсин типа А. Выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций и применяется для лечения локального мышечного спазма и сглаживания мимических морщин.

  • NEURONOX®DISPORT  вызывает расслабление напряженных мышц, что приводит к разглаживанию мимических складок (морщин).
  • Действие препарата наступает на 3-14 день после инъекции и достигает своего максимума на 10-15 день
    • Действие препарата сохраняется около 3-6 месяцев после инъекции, через 6 месяцев возможна повторная инъекция.
    • На 14-21 день после проведения процедуры возможна дополнительная коррекция.
    • При внутрикожном введении возможно снижение потовыделения в зоне инъекций.
    • После инъекции возможно возникновение временных обратимых побочных явлений: болезненность в месте введения, головнвая боль (1,3%), гематомы в месте инъекций (3-10%), птоз верхнего века (3%), опущение или подъем бровей (<1%).
    • В редких случаях (менее 5%) наблюдается нечувствительность к действию препарата.

Возможные осложнения:

  • Опущение бровей.
  • Отечность нижних век.
  • Диплопия.
  • Односторонний птоз верхнего века.
  • Точечные кровоизлияния и боль в местах инъекций.

Все нежелательные явления, как правило, редкие, развиваются в первые дни по­сле инъекции, незначительно выраженные и проходящие.

У меня была возможность получить полную информацию в ответ на интересую­щие меня вопросы. Дозы препарата NEURONOX®DISPORT  и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженно­стью и локализацией мышечной гиперактивности.

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний:

Абсолютные противопоказания:

  • миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона);
  • беременность, период грудного вскармливания:
  • воспалительный процесс в месте инъекции;
  • острая фаза инфекционных заболеваний;
  • гемофилия;
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Относительные противопоказания:

  • высокая степень миопии (по заключению врача);
    • отягощенный аллергический анамнез (особенно на препараты, со­держащие белки);
    • выраженный гравитационный птоз тканей лица;
    • выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век;
      • период менее 3-х месяцев после перенесенной хирургической опе­рации на лице;
      • прием антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклинов, полимиксинов, (если не прошло более 2-х недель после проведения курса лечения), пре­паратов, повышающих    внутриклеточную концентрацию кальция (аминопиридин и др.), бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов и курареподобных миорелаксантов;
      • соматические заболевания в стадии обострения;
      • злоупотребление алкоголем;
      • склонность к образованию келлоидных и гипертрофических рубцов.

В редких случаях наблюдается индивидуальная низкая чувствительность к препарату.

 

Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии. Я сообщил(а) достоверные сведения о моих вредных привычках и наследственных заболеваниях, а также о перенесенных мною операциях и анестезиологических вмешательствах.

Согласно п. 5 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», пациент обязуется своевременно информировать медицинских работников об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения, а также в случаях возникновения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, либо подозрения на них.

Я согласен(на) с назначением препарата NEURONOX®DISPORT и на проведение фотосъемки процедуры. Обязуюсь следовать указанным рекомендациям:

  • Находиться в вертикальном положении в течение 3-4 часов после процедуры.
  • Не массировать и не разминать область введения препарата.
  • Совершать движения мышцами области введения препарата в течение 30 минут.
  • Избегать горячих компрессов на область инъекций, бани, сауны, солярий 1-2 недели после процедуры.
  • Не употреблять алкоголем первые 2 недели после процедуры.
    • Не употреблять антибиотики группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклинов

 

Я предупрежден(а), что в случае несоблюдения мной рекомендаций врача могут возникнуть осложнения.

Я уведомлен(а) о том, что согласно п. 8 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» пациент обязуется выполнять все предписания, назначенные при получении медицинской и лекарственной помощи на амбулаторном уровне, согласно заключенному с Клиникой договору

 

Подпись пациента _____________________________________

 

 

ПРОТОКОЛ КОРРЕКЦИИ:

 

 

 

Своей подписью я подтверждаю, что мне ранее не вводилась противоботулиническая сыворотка и инъекционные препараты другого состава (ботулинический токсин В). В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.

Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением процедуры введения препарата NEURONOX®DISPORT, ин­формирование о ней, рекомендации до и по­сле ее проведения.

При подписании настоящего документа пациент подтверждает, что в дееспособности не ограничен(а), не находится в состоянии наркотического, токсического, алкогольного опьянения, по состоянию здоровья может осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, не страдает заболеваниями, могущими препятствовать осознанию сути подписываемого документа. А также подтверждает, что не находится под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения или стечения тяжелых обстоятельств.

 

Дата «____»_____________20___г.

 

Ф.И.О. и подпись пациента _____________________________________________________________________________

                    

Подпись врача_________________________

Қазақстан Республикасы, Алматы, Самал-2, 63-үй, «Триумф» ТК
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Емделушінің косметологиялық манипуляцияға 

хабардар келісімі  (NEURONOX®DISPORT).

 

Мен____________________________________________________________________________________________

(тегі, аты, әкесінің аты, туған жылы)

 

Дәрігер маған NEURONOX®DISPORT препаратының құрамы, препаратты қолдану көрсетімдері, механизмі ­және жарамдылық мерзімдері, ықтимал жанама әсерлері және процедураның өзінің­ әдістемесі туралы хабарлады. Маған NEURONOX®DISPORT препараты А түріндегі кешенді ботулизм уыты болып көрінетінін хабарлады. Инъекцияларға арналған лиофилденген ұнтақ түрінде шығарылады және жергілікті бұлшықет түйілуін емдеу және мимикалық әжімдерді тегістеу үшін қолданылады.

  • NEURONOX®DISPORT ширыққан бұлшықеттердің босаңсуын туғызады, бұл мимикалық бүрмелерді (әжімдерді) тегістеуге келтіреді. 
  • Препараттың әрекеті инъекциядан кейін 3-14 күнде басталады және жоғарғы шегіне 10-15 күніне жетеді
    • Препараттың әрекеті инъекциядан кейін 3-6 айдың ішінде сақталады, 6 айдан кейін қайта инъекция болуы мүмкін.
    • Процедураны жүргізгеннен кейін 14-21 күні қосымша түзету болуы мүмкін.
    • Тері ішіне енгізгенде инъекция аймағында тер шығуы төменделуі мүмкін.
    • Инъекциядан кейін уақытша қайтымды жанама құбылыстар пайда болу мүмкін: енгізген орнында ауырғандық, бас ауыруы (1,3%), инъекция орнындағы гематомалар (3-10%), жоғары қабақтың птозы (3%), қастың түсуі немесе көтерілуі (<1%).
    • Сирек жағдайларда (5% аз) препараттың әрекетіне сезімсіздік байқалады.

Ықтимал асқынулар:

  • Қастың түсуі.
  • Төменгі қабақтың ісінуі.
  • Диплопия.
  • Жоғарғы қабақтың біржақты птозы.
  • Инъекция жасаған орындарда нүктелік қан құйылуы және ауыруы.

Барлық жағымсыз құбылыстар, әдеттегідей, сирек, инъекция жасағаннан кейін ­бірінші күндері дамиды, елеусіз көрінген және өтпелі.

Менде мені қызықтыратын сұрақтарға жауапқа толық ақпарат алу мүмкіндігі болған.­ NEURONOX®DISPORT преапаратының мөлшерлері және инъекцияларға арналған нүктелер әр емделуші үшін бұлшықет асқан белсенділігінің сипатына, ­көрсетілгендігіне және орналасуына сәйкес жеке анықталады.

Мен қарсы көрсетімдердің тізімімен таныстым:

Абсолютті қарсы көрсетімдер:

  • миастениялық және миастенияға ұқсас синдромдар (оның ішінде Ламберт-Итон синдромы);
  • жүктілік, емізу кезеңі:
  • инъекция орнындағы қабыну процесі;
  • жұқпалы аурулардың ауыр фазасы;
  • гемофилия;
  • препарат компоненттеріне жоғарыланған сезгіштік.

Салыстырмалы қарсы көрсетімдер:

  • миопияның жоғары дәрежесі (дәрігер қорытындысы бойынша);
    • ауырлаған аллергиялық анамнез (әсіресе құрамында ақуыздар бар ­препараттарға);
    • бет тіндерінің аныө көрінген гравитациялық птозы;
    • жоғарғы және төменгі қабақтар тұсындағы анық көрінген "жарықтар";
      • бетке жасалған хирургиялық отадан өткеннен кейін 3 айдан аз мерзім;­
      • аминогликозидтер, эритромицин, тетрациклиндер, полимиксиндер тобындағы антибиотиктерді, (егер емдеу курсын жүргізгеннен кейін 2 аптадан көп уақыт өтпесе), кальцийдің жасуша ­ішіндегі концентрациясын жоғарытатын препараттарды (аминопиридин және басқалары), бензодиазепиндерді, антикоагулянттарды және антиагреганттарды және курареге ұқсас миорелаксанттарды қабылдау.
      • асқыну сатысындағы соматикалық аурулар;
      • ішімдікке салыну;
      • коллоидты және гипертрофиялық тыртықтар пайда болуға беймділік.

Сирек жағдайларда препаратқа жеке төмен сезгіштік байқалады.

 

Мен дәрігерге менде өмір бойы болған аллергиялық реакциялар және дәрілік препараттарды, тамақ өнімдерін және басқа заттарды жеке көтере алмау туралы, аурулар мен жарақаттар туралы, созылмалы жалғаспалы патология туралы толық хабарладым. Мен менің зиянды әдеттерім және тұқым қуалайтын ауруларым туралы, сонымен қатар мен өткен оталар мен анестезиологиялық араласулар туралы шынайы мәліметтерді айттым.

ҚР «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 92 бабының 5 тармағына сәйкес пациент диагностика мен емдеу процесінде, сондай-ақ айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулар не оларға күдік пайда болған жағдайларда, өз денсаулығы жай-күйінің өзгерісі туралы медицина қызметкерлерін уақтылы хабардар етуге міндетті.

Мен NEURONOX®DISPORT препаратын тағайындауына және процедураны фотоға түсіруге келісемін. Көрсетілген нұсқаулықтарды орындауға міндеттенемін:

  • Процедурадан кейін 3-4 сағат ішінде тік қалпыда тұруға.
  • Препаратты енгізген жерді уқаламауға және езуге.
  • Препаратты ензіген жердің бұлшықеттерімен 30 минут ішінде қозғалыстар жасауға.
  • Процедурадан кейін 1-2 апта ішінде инъекция жасаған жерге ыстық компресстер басудан, моншаға, саунаға, солярийге барудан  бас тартуға.
  • Процедурадан кейін бірінші 2 апта алкоголь ішуге.
    • Аминогликозидтер, эритромицин, тетрациклиндер тобындағы антибиотиктерді қабылдамауға

 

Мені дәрігердің ұсыныстарын орындамаған жағдайда асқынулар пайда болатыны туралы ескертті.

Мен, ҚР «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 92 бабының 8 тармағына сәйкес пациент Клиникамен жасалған шартқа сәйкес амбулаториялық деңгейде медициналық және дәрілік көмек алу кезінде тағайындалған барлық нұсқамаларды орындауға міндетті екеніне хабардармын.

Емделушінің қолы _____________________________________

 

 

ТҮЗЕТУ ХАТТАМАСЫ:

 

 

 

Өз қолыммен мен маған алдында ботулизмге қарсы сарысу және басқа құрамдағы инъекциялық препараттар (ботулизм уыты В) салынбағанын растаймын. Өзге жағдайда, дәрігерден алған түсініктерден кейін, мен барлық зардаптар үшін жауап беремін.

Алған ақпарат маған толығымен түсінікті. Маған NEURONOX®DISPORT препаратын салу процедурасын жүргізуге байланысты пайда болған барлық сұрақтарға жауаптар, ол туралы ақпарат, оны жүргізген ­алдындағы және кейінгі ұсыныстар берілді.­

 

 

Осы құжатқа қол қою кезінде  пациент, іс-әрекетке қабілеттілігі шектелмеген, есірткілік, токсикалық, алкогольді мас күйінде емес, денсаулық күйі бойынша өз құқықтарын іске асыра алатынын және қорғай алатынын және міндеттерді орындай алатынын, қол қойылатын құжаттың мәнін түсінуге кедергі келтіруі мүмкін аурулармен ауырмайтынын  растайды. Сонымен қатар жаңылысу, алдау, зорлау, қауіп төндіру, арам ниетті келісу немесе ауыр жағдайлардың өтуі әсерінде емес екенін растайды.

 

Күні «____»_____________20___ж.

Пациенттің Т.А.Ә. және қолы __________________________________________________________________

Дәрігердің қолы_________________________