Блефаропластика

Республика Казахстан, г. Алматы, Самал-2, д. 63, ЖК «Триумф»
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Согласие пациента на операцию  блефаропластика

1. Я, (Ф.И.О. пациента)_____________________________________________________________________________,

Уполномочиваю доктора____________________________________________________________________________

(далее, Врача) выполнить мне  блефаропластику верхних и нижних век.

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

 а) в зоне операции могут образоваться уплотнения, которые постепенно уменьшаются и исчезают в течение нескольких месяцев;

б) после любой операции возможны неприятные, и даже болевые ощущения, которые усиливаются при движении и физических нагрузках;

в) в результате возникают кровоподтеки, которые исчезают в течение 2 - 4 недель;

г) в некоторых случаях возможно сохранение отечности тканей, асимметрии в области век;

д) Я осознаю, что непосредственный результат проведения блефаропластики, не ранее, чем через 3 месяца, а окончательный – не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства.

3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

В очень редких случаях возможно развитие распространенного воспаления, для лечения которого может потребоваться дополнительное нанесение разрезов кожи в оперированной области; в литературе описаны случаи развития инфекции со смертельным исходом.

 4. Я понимаю, что хирургия - это не точная наука и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.

5. Я понимаю, что две половины человеческого тела всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

6. Мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме _____________________________

__________________________________________________________________________________________________.

Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные объяснения меня полностью удовлетворяют, и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.

Пациент:______________           Дата: _______________

 

 

Расписка пациента (пациентки) о понимании  его (ее) личной ответственности за  результаты лечения.

Я, (Ф.И.О. пациента) ___________________________________________________________________________ после предварительных бесед с врачами Центра полностью понимаю, что при соблюдении мной их рекомендаций и требований можно ожидать наилучших результатов операции и минимального риска развития осложнений.
Я также предупрежден(а) врачами Центра о возникновении потенциальной опасности для моего здоровья (жизни) в следующих случаях:

- при неполном информировании мной врачей о моих медицинских проблемах, в том числе имевших место в прошлом (перенесенные заболевания __________________________________________________________________, повышенная чувствительность к лекарствам______________________________________________, ухудшение самочувствия перед операцией и др.);

- при нарушении категорического запрета на курение до и в течение 4 недель после операции (а в некоторых случаях и на более длительный срок);

- при нарушении данных мне указаний и рекомендаций, в том числе:

а) о подготовке к операции (ограничения в приеме пищи, прием назначенных врачом Центра лекарств, отказ от приема других медикаментов и др.);

б) о режиме поведения после операции и после выписки из клиники (соблюдение постельного режима, режима движений, сроков выхода на работу; ограничение ходьбы, нагрузки на конечность, ограничения в сексуальных отношениях и др.);

Я полностью понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных и (или) общих осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты лечения, увеличить его продолжительность, а в некоторых случаях потребовать стационарного лечения и проведения повторных операций.

Я уведомлен(а) о том, что согласно п. 8 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» пациент обязуется выполнять все предписания, назначенные при получении медицинской и лекарственной помощи на амбулаторном уровне, согласно заключенному с Клиникой договору

Я признаю, что, если это произойдет по моей вине, я несу за это личную ответственность (в том числе материальную).

При подписании настоящего документа пациент подтверждает, что в дееспособности не ограничен(а), не находится в состоянии наркотического, токсического, алкогольного опьянения, по состоянию здоровья может осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, не страдает заболеваниями, могущими препятствовать осознанию сути подписываемого документа. А также подтверждает, что не находится под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения или стечения тяжелых обстоятельств.

 

Дата «____»_____________20___г.

 

Ф.И.О. и подпись пациента ________________________________________________________________________

                    

Подпись врача_________________________



Қазақстан Республикасы, Алматы, Самал-2, 63-үй, «Триумф» ТК
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Блефаропластика отасына емделушінің келісімі

1. Мен, (пациенттің Т.А.Ә.)__________________________________________________________________________,

Дәрігерге_________________________________________________________________________________________

(ары қарай, Дәрігер) маған жоғарғы және төменгі қабақтың блефаропластикасын жасауға уәкілеттік етемін.

2. Отаның мазмұнын және нәтижелерін, ықтимал қауіптерді және асқынуларды, сонымен қатар баламалы емдеу әдістерінің мүмкіндіктерін Дәрігер маған толық түсіндірді, және мен оларды толығымен түсіндім.

Мен үшін айрықша маңызды және толығымен айқын болып келесі отадан кейінгі кезеңнің ерекшеліктері туралы ережелер табылады:
а) ота аймағында тығыздалулар пайда болу мүмкін, олар біртіндеп азаяды және бірнеше айдан кейін жоқ болып кетеді;

б) кез келген отадан кейін қозғалыстарда және денеге түсетін ауырлықтарда күшейтілетін жағымсыз және тіпті ауырғанды түйсінулер болу мүмкін;
в) нәтижесінде 2 - 4 апта ішінде кететін қан құйылулар пайда болады;

г) кейбір жағдайларда тіндерің ісігендігі, қабақ жерінде асимметрия сақталуы мүмкін
д) Мен блефаропластика жасауының араласудан кейін тікелей нәтижесі 3 айдан кем емес, ал қорытынды нәтижесі - 6 айдан кем емес болатынын сезінемін.

3. Ота жасағаннан кейін кез келген жалпы хирургиялық асқынулардың (жараның іріңдеуі, қан кету, тромбофлебит, тромбоэмболия, келоидтық тыртықтар пайда болуы және басқалар), сонымен қатар осы отаға тән келесі асқынулардың дамуы мүмкін:

Өте сирек жағдайларда кең таралған қабынудың дамуы мүмкін, оны емдеу үшін ота жасаған жерде терінің қосымша кесуі талап етілу мүмкін; әдебиетте өлім нәтижесіне келтіретін жұқпа даму жағдайлары сипатталған.
4. Мен хирургия - дәл ғылым еместігін және тіпті тәжірибелі хирург қалаған нәтижеге жетуіне мүлде нақты кепілдік бермейтінін түсінемін. Ешкім, оның ішінде Дәрігер, маған юұны 100%-ға кепілдік бермеді.

5. Мен адам денесінің екі жартысында пішіні және мөлшерінде әрқашан  айырмашылықтар болатынын және сол айырмашылықтар ота жасағаннан кейін қалатынын түсінемін.

6. Менің дәрі-дәрмектерге жоғары сезгіштігім бар екені белгілі, ___________________________________________________________________ басқа.

Мен жоғарыда келтірілген ақпаратпен танысқанымды, мен алған түсініктірмелер мені толығымен қанағанттандыратынын, және мен осы құжаттың мақсатын толық түсінетінімді куәландырамын, және ота жасауға өз келісімімді беремін.

Емделуші:______________________                Күні: _______________

 

 

Емделушінің оның емдеу нәтижелері үшін жеке жауапкершілігін түсінуі туралы қолхаты.

Мен, (пациенттің Т.А.Ә.) ___________________________________________________________________________

Орталық дәрігерлерімен алдын ала әңгімелесуден кейін, мен олардың ұсыныстарын және талаптарын толық орындаған кезімде отаның ең жақсы нәтижелерін және асқынулар болуының минималды тәуекелін күтуге болатынын толығымен түсінемін.
Сонымен қатар Орталық дәрігерлері келесі жағдайларда менің денсаулығым (өмірім) үшін әлеуетті қауіп туындау туралы мені ескертті:

- мен дәрігерлерге менің медициналық проблемаларым, оның ішінде өткен уақытта орын алған, толықсыз хабарлағаным кезінде (көтерген аурулар __________________________________________________________________, дәрілерге жоғары сезгіштік ______________________________________________, ота алдында хал-жағдаймның нашарлауы және басқалары); 

- ота алдында және ота жасағаннан кейін 4 апта ішінде (ал кейбір жағдайларда одан да ұзақ мерзімге) темекі шегуге салынған қатаң тыйымды бұзған кезде;

- маған берілген нұсқауларды және ұсыныстарды бұзған кезде, олардың ішінде:

а) ота жасауға дайындалу туралы (ас қабылдауда шектеулер, Орталық дәрігері тағайындаған дәрілерді қабылдау, басқа дәрі-дәрмектерді қабылдаудан бас тарту және басқалары);
б) отадан кейін және клиникадан шығарудан кейін жүріс-тұрыс тәртібі туралы (төсек тартып жату тәртібін, қозғалу тәртібін, жұмысқа шығу мерзімдерін орындау; жүруді шектеу, аяқ-қолға жүктеулер, жынысты қатынастағы шектеулер және басқалары);

Мен дәрігерлік ұсыныстар мен талаптарды бұзу жергілікті және (немесе) жалпы асқынулардың дамуына мүмкіндің бере алатынын және тіпті оларға себеп бола алатынын толық түсінемін. Бұл, өз кезегінде, емдеу нәтижелерін нашарлатуы мүмкін, оның ұзақтығын созып жіберуі мүмкін, ал кейбір жағдайларда стационарлоық емдеуді және қайта ота жасауды талап етуі мүмкін.

Мен, егер бұл менің кесірімнен орын алса, сол үшін жеке жауапкершілік (оның ішінде материалдық) көтеретінімді мойындаймын.

Мен, ҚР «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 92 бабының 8 тармағына сәйкес пациент Клиникамен жасалған шартқа сәйкес амбулаториялық деңгейде медициналық және дәрілік көмек алу кезінде тағайындалған барлық нұсқамаларды орындауға міндетті екеніне хабардармын.

Мен, егер бұл менің кінәмнан болса, мен жеке жауапкершілік (соның ішінде материалдық) тартатынымды мойындаймын. 

Осы құжатқа қол қою кезінде  пациент, іс-әрекетке қабілеттілігі шектелмеген, есірткілік, токсикалық, алкогольді мас күйінде емес, денсаулық күйі бойынша өз құқықтарын іске асыра алатынын және қорғай алатынын және міндеттерді орындай алатынын, қол қойылатын құжаттың мәнін түсінуге кедергі келтіруі мүмкін аурулармен ауырмайтынын  растайды. Сонымен қатар жаңылысу, алдау, зорлау, қауіп төндіру, арам ниетті келісу немесе ауыр жағдайлардың өтуі әсерінде емес екенін растайды.

 

Күні «____»_____________20___ж.

 

Пациенттің Т.А.Ә. және қолы _________________________________________________________________

 

Дәрігердің қолы_________________________