Эндоскопический лифтинг

Республика Казахстан, г. Алматы, Самал-2, д. 63, ЖК «Триумф»
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Согласие пациента на операцию Эндоскопической подтяжки лица.

Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.

1. Я, (Ф.И.О. пациента) _______________________________________________________________, уполномочиваю доктора ________________________________________________________ (далее-Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию эндоскопической  подтяжки лица.

2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:

А) в результате операции на коже остаются рубцы; и, несмотря на то, что все будет сделано для того, чтобы они были незаметными, рубцы остаются видимыми при внимательном рассмотрении;

Б) отек тканей лица и изменение цвета кожи в некоторых зонах лица могут сохраняться в течение нескольких недель;

В) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности на щеках и в нижней части ушной раковины и области лба; чувствительность медленно улучшается.

3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной операции:

А) после отслойки кожи и ее подтяжки под ней могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, которые в редких случаях требуют удаления путем повторной операции; вероятность этого повышается у пациентов с высоким давлением крови;

Б) под кожей могут образовываться уплотнения, которые постепенно рассасываются, иногда в течение нескольких месяцев;

В) возможно временное нарушение роста и выпадение волос в височной области; редко эти изменения могут носить постоянный характер;

Г) при склонности пациента к выпадению волос после операции этот процесс может усилиться;

Д) возможно нарушение питания краев отслоенной кожи, что может привести к замедлению заживления раны и даже потребовать повторных операций с пересадкой кожи; вероятность этого значительно повышается у курильщиков,

4. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.

5. Я понимаю, что хирургия-это не точная наука и что даже опытный хирург "не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.

6. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме ____________________

____________________________________________________________________________.

Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на операцию.

При подписании настоящего документа пациент подтверждает, что в дееспособности не ограничен(а), не находится в состоянии наркотического, токсического, алкогольного опьянения, по состоянию здоровья может осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, не страдает заболеваниями, могущими препятствовать осознанию сути подписываемого документа. А также подтверждает, что не находится под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения или стечения тяжелых обстоятельств.

 

Дата «____»_____________20___г.

 

Ф.И.О. и подпись пациента ______________________________________________________________

 

Ф.И.О. и подпись свидетеля  _____________________________________________________________

 

Подпись врача_________________________




Қазақстан Республикасы, Алматы, Самал-2, 63-үй, «Триумф» ТК
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Бетті эндоскопиялық тарту отасын жасауға емделушінің келісімі.

Бұл құжаттың мақсаты - емделушіге ол отаға келісімін растағанына дейін отадан кейінгі мерзімінің ерекшеліктері және осы емдеу түрінде пайда болатын асқынулар туралы толық ақпарат беру.

1. Мен, (пациенттің Т.А.Ә.) _______________________________________________________________, ________________________________________________________ дәрігерді (ары қарай- Дәрігер) және оның ассистенттерін маған бетті эндоскопиялық тарту операциясын жасауға уәкілеттік етемін.

2. Отаның мазмұнын және нәтижелерін, ықтимал қауіптерді және асқынуларды, сонымен қатар баламалы емдеу әдістерінің мүмкіндіктерін Дәрігер маған толық түсіндірді, және мен оларды толығымен түсіндім.

Мен үшін айрықша маңызды және толығымен айқын болып келесі отадан кейінгі кезеңнің ерекшеліктері туралы ережелер табылады:

А) отаның нәтижесінде теріде тыртықтар қалады; және олар көзге көрінбейтін болу үшін барлығы жасалғанына қарамастан, тыртықтар мұқият қарағанда көзге көрінетін болып қалады;

Б) бет тіндерінің ісінуі және беттің кейбір аймақтарында терінің түсінің өзгеруі бірнеше апта ішінде сақталуы мүмкін;

В) ота жасағаннан кейін бірнеше ай ішінде ұртта және құлақ қалғанының төменгі жағында және маңдай жақта төмендетілген сезімділік аймағы сақталу мүмкін; сезімділік ақырын жақсарады.

3. Ота жасағаннан кейін кез келген жалпы хирургиялық асқынулардың (жараның іріңдеуі, қан кету, тромбофлебит, тромбоэмболия, келоидтық тыртықтар пайда болуы және басқалар), сонымен қатар осы отаға тән келесі асқынулардың дамуы мүмкін:

А) теріні ажыратқаннан және оны тартқаннан кейін оның астында сирек жағдайда қайта ота жасау арқылы жоюын талап ететін қан және тін сұйықтығы жиналу мүмкін; осының ықтималдығы қан қысымы жоғары емделушілерде жоғарылайды; Б) тері астында біртіндеп, кейде бірнеше ай ішінде сорылатын тығыздалулар пайда болуы мүмкін;

В) самай жағында шаштың өсуінің уақытша бұзылуы және түсуі мүмкін; сирек жағдайда осы өзгерістер тұрақты түрінде болуы мүмкін; Г) емделушінің шаш түсуіне бейімділігі кезінде ота жасағаннан кейін бұл үдеріс күшейтілу мүмкін;

Д) ажыратылған терінің шеттері қоректенуінің бұзылуы мүмкін, бұл жараның жазылуын баяулатуына келтіру мүмкін және тіпті теріні ауыстырып орналастырумен қайта оталарды жасауын талап етуі мүмкін; осының ықтималдығы темекі шегетіндерде айтарлықтай жоғарылайды,

4. Мен адам денесінің екі жартысында пішіні және мөлшерінде әрқашан  айырмашылықтар болатынын және сол айырмашылықтар ота жасағаннан кейін қалатынын түсінемін.

5. Мен хирургия - дәл ғылым еместігін және тіпті тәжірибелі хирург қалаған нәтижеге жетуіне мүлде нақты кепілдік бермейтінін түсінемін. Ешкім, оның ішінде Дәрігер, маған юұны 100%-ға кепілдік бермеді.

6. Менің дәрі-дәрмектерге жоғары сезгіштігім бар екені белгілі, ___________________________________________________________________ басқа.

Мен жоғарыда келтірілген ақпаратпен танысқанымды, мен алған түсініктірмелер мені толығымен қанағанттандыратынын, және мен осы құжаттың мақсатын толық түсінетінімді куәландырамын, және ота жасауға өз келісімімді беремін

Осы құжатқа қол қою кезінде  пациент, іс-әрекетке қабілеттілігі шектелмеген, есірткілік, токсикалық, алкогольді мас күйінде емес, денсаулық күйі бойынша өз құқықтарын іске асыра алатынын және қорғай алатынын және міндеттерді орындай алатынын, қол қойылатын құжаттың мәнін түсінуге кедергі келтіруі мүмкін аурулармен ауырмайтынын  растайды. Сонымен қатар жаңылысу, алдау, зорлау, қауіп төндіру, арам ниетті келісу немесе ауыр жағдайлардың өтуі әсерінде емес екенін растайды.

 

Күні «____»_____________20___ж.

 

Пациенттің Т.А.Ә. және қолы _______________________________________________

 

Дәрігердің қолы_________________________