Gentle Lase

Республика Казахстан, г. Алматы, Самал-2, д. 63, ЖК «Триумф»
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Согласие пациента на процедуры лазерной эпиляции на аппарате Candela Gentle Lase Pro-U (США)

Цель данного документа – предоставить пациенту до подтверждения им согласия на процедуру лазерной эпиляции полную информацию о природе, механизме действия об их эффективности и осложнениях, которые могут возникнуть при данном виде лечения.


_________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________________________________________
дата и год рождения пациента

_________________________________________________________________________________________________________
адрес, телефон пациента


1. Я, (Ф.И.О. пациента) ___________________________________________________________________________, уполномочиваю доктора _________________________________________________________ (далее – Врача) и его ассистентов выполнить мне процедуру лазерной эпиляции. Содержание и результаты процедуры, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял (а).
2. Я понимаю, что эстетическая медицина – это не точная наука и что даже авторитетный специалист не может дать 100% гарантию успеха лечения. Поэтому Врач, так же как и любой другой специалист, не может мне гарантировать достижение отличного результата.
3. Мне известно или не известно о моей светочувствительности (подчеркнуть)
4. Я понимаю, что существует редкая возможность побочных эффектов или серьезных осложнений, включая перманентное обесцвечивание и рубцы. Мне известно, что строгое соблюдение рекомендаций поможет исключить эту возможность
5. Я понимаю приведенный ниже список краткосрочных эффектов и согласен следовать соответствующим рекомендациям:
• Дискомфорт - в ходе процедуры и краткое время после нее я могу ощущать зуд, степень которого варьируется в зависимости от густоты волос, чувствительности зоны и используемого аппликатора, но он длится недолго. В течение часа после процедуры кожа может побаливать, как при легком солнечном ожоге. Это ощущение можно облегчить с помощью охлаждающих и успокаивающих кремов;
• Околофолликулярная эритема/отек - тяжесть и продолжительность сыпи зависит от интенсивности процедуры и чувствительности области, подлежащей обработке. Эти явления можно уменьшить с помощью охлаждающих и/или противовоспалительных кремов;
• Небольшая корочка в местах с очень густой и жесткой растительностью - должна отшелушиться в течение 5-10 дней. Важно не трогать и не срывать ее, так как это может привести к образованию рубцов;
• В редких случаях может развиться кровоподтек и держаться до нескольких дней;
• Я понимаю, что пребывание на солнце или загар любого вида противоречат инструкциям, которым необходимо следовать до и после процедуры, и они могут повысить риск осложнений;
• Сама процедура, а также потенциальные преимущества и риски, были подробно разъяснены мне, и я получил/а ответы на все мои вопросы на эту тему.
• Я уведомлен(а) о том, что согласно п. 8 статьи 92 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» пациент обязуется выполнять все предписания, назначенные при получении медицинской и лекарственной помощи на амбулаторном уровне, согласно заключенному с Клиникой договору
• Я даю согласие на фотоснимки, которые будут сделаны в целях документации моего прогресса и реакции на лечение, и будут храниться исключительно в моей медицинской карте;
• Я даю согласие на использование фотографий в целях медицинского образования или публикации с применением соответствующих мер конфиденциальности в отношении моей личности;

• Инструкции, которым необходимо следовать до и после процедуры, были обсуждены и они полностью мне ясны.

• Я, удостоверяю, что ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и что я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на процедуры лазерной эпиляции.
При подписании настоящего документа пациент подтверждает, что в дееспособности не ограничен(а), не находится в состоянии наркотического, токсического, алкогольного опьянения, по состоянию здоровья может осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, не страдает заболеваниями, могущими препятствовать осознанию сути подписываемого документа. А также подтверждает, что не находится под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения или стечения тяжелых обстоятельств.

Дата «____»_____________20___г.

Ф.И.О. и подпись пациента ______________________________________________________________


Подпись врача_________________________



Қазақстан Республикасы, Алматы, Самал-2, 63-үй, «Триумф» ТК
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz




Candela Gentle Lase Pro-U (АҚШ) аппаратында лазерлік эпиляция процедурасын жасауға емделушінің келісімі

Бұл құжаттың мақсаты - емделушіге ол лазерлік эпиляция процедурасын жасауға келісімін растағанына дейін табиғаты, әрекет ету механизмі туралы, олардың тиімділігі туралы және осы емдеу түрінде пайда бола алатын асқынулар туралы толық ақпарат беру.


_________________________________________________________________________________________
пациенттің Т.А.Ә.

__________________________________________________________________________________________
пациенттің туған күні мен жылы
__________________________________________________________________________________________
пациенттің мекен-жайы, телефоны


1. Мен (пациенттің Т.А.Ә) _____________________________________________________________________________________
дәрігерге (әрі қарай - Дәрігер) және оның көмекшілеріне маған лазерлік эпиляция процедурасын жасауға уәкілеттік беремін. Процедураның мазмұнын және нәтижелерін, ықтимал қауіптерді және асқынуларды, сонымен қатар баламалы емдеу әдістерінің мүмкіндіктерін Дәрігер маған толық түсіндірді, және мен оларды толығымен түсіндім.
2. Мен эстетикалық медицина - дәл ғылым емес екенін және тіпті беделді маман да емдеудің жүз пайыздық сәттілікке кепілдігін бере алмайтынын түсінемін. Сондықтан Дәрігер, дәл солай кез келген басқа хирург, маған үздік нәтижеге жетуіне кепілдік бере алмайды.
3. Менің жарықсезгіштігім туралы мен білемін немесе білмеймін (сызыңыз)
4. Мен жанама әсерлер немесе маңызды асқынулар, оның ішінде үздіксіз түссіздендіру және тыртықтар болу сирек мүмкіндігі бар екенін түсінемін. Мен ұсыныстарды қатаң орындау осы мүмкіндікті болдырмауға көмектесетінін білемін.
5. Мен төменде келтірілген қысқамерзімді әсерлер тізімін түсінемін және тиісті ұсыныстарды орындауға келісемін:
• Қолайсыздық - процедура жасау барысында және одан кейін қысқа уақыт ішінде мен дәрежесі шаштың қалындығына, аймақтың сезгіштігіне және пайдаланылатын аппликаторға қарай түрленетін қышу сезуім мүмкін, бірақ ол ұзаққа созылмайды. Процедура жасағаннан кейін бір сағат ішінде тері жеңіл күн күйген сияқты ауыруы мүмкін. Бұл сезімді салқындауыш және тыныштандыратын кремдер көмегімен жеңілдетуге болады.
• Фолликула маңындағы эритема/ісіну - бөртпенің ауырлығы және ұзақтығы процедураның қарқындылығынан және өңдеуге жататын аймақтың сезгіштігіне байланысты. Бұл құбылыстарды салқындататын және/немесе қабынуға қарсы кремдер көмегімен азайтуға болады.
• Өте қалың және қатты шашы бар орындардағы кішкене қабықша - 5-10 күн ішінде түлеп түсуге тиіс. Оған тимеу және оны жұлмау өте маңызды, өйткені бұл тыртықтар пайда болуға келтіру мүмкін.
• Сирек жағдайларда қанды сүйел нығайып бірнеше күнге дейін тұру мүмкін.
• Мен күннің астында болу және кез келген түріндегі күнге күю процедураның алдында және кейін орындалуға қажетті нұсқаулықтарға қайшы болатынын, және олар асқынулар пайда болу қатерін арттыра алатынын түсінемін
• Процедураның өзі, сонымен қатар әлеуетті артықшалықтары мен қатерлері, маған толық түсіндірілді, және мен осы тақырыптағы менің сұрақтарыма жауаптар алдым.
• Мен, ҚР «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 92 бабының 8 тармағына сәйкес пациент Клиникамен жасалған шартқа сәйкес амбулаториялық деңгейде медициналық және дәрілік көмек алу кезінде тағайындалған барлық нұсқамаларды орындауға міндетті екеніне хабардармын.
• Мен менің ілгерілігімді және емдеуге реакцияны құжаттау мақсатында жасалатын, және тек қана менің медициналық картамда сақталатын фотосуреттерді түсіруге келісім беремін
• Мен жеке тұлғама қатысты тиісті құпиялылық шараларын қолданып медициналық білім немесе жариялау мақсатында фотосуреттерді пайдалануға келісім беремін.
• Процедураға дейін және процедурадан кейін қадағалауға қажетті нұсқаулар талқыланды және олар маған толық түсінікті.
• Мен, жоғарыда келтірілген ақпаратпен танысқанымды, маған берілген түсініктер мені толық қанағаттандыратынын, және мен осы құжаттың тағайындалуын толық түсінетінімді куәландырамын және лазерлік эпиляция процедурасына өз келісімімді беремін.

Осы құжатқа қол қою кезінде пациент, іс-әрекетке қабілеттілігі шектелмеген, есірткілік, токсикалық, алкогольді мас күйінде емес, денсаулық күйі бойынша өз құқықтарын іске асыра алатынын және қорғай алатынын және міндеттерді орындай алатынын, қол қойылатын құжаттың мәнін түсінуге кедергі келтіруі мүмкін аурулармен ауырмайтынын растайды. Сонымен қатар жаңылысу, алдау, зорлау, қауіп төндіру, арам ниетті келісу немесе ауыр жағдайлардың өтуі әсерінде емес екенін растайды.

Күні «____»_____________20___ж.

Пациенттің Т.А.Ә. және қолы __________________________________________________________________

Дәрігердің қолы_________________________