Gentle Lase

Республика Казахстан, г. Алматы, Самал-2, д. 63, ЖК «Триумф»
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz



Согласие пациента на процедуры лазерной эпиляции на аппарате Candela Gentle Lase Pro-U (США)

Цель данного документа – предоставить пациенту до подтверждения им согласия на процедуру лазерной эпиляции полную информацию о природе, механизме действия об их эффективности и осложнениях, которые могут возникнуть при данном виде лечения.


_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента

__________________________________________________________________________________________
год рождения

__________________________________________________________________________________________
адрес, телефон

Согласие пациента на процедуры лазерной эпиляции на аппарате Candela Gentle Lase Pro-U (США)

Цель данного документа – предоставить пациенту до подтверждения им согласия на процедуру лазерной эпиляции полную информацию о природе, механизме действия об их эффективности и осложнениях, которые могут возникнуть при данном виде лечения.


_________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента

__________________________________________________________________________________________
год рождения

__________________________________________________________________________________________
адрес, телефон


1. Я уполномочиваю доктора ______________________________________________________________
2. (далее – Врача) и его ассистентов выполнить мне процедуру лазерной эпиляции. Содержание и результаты процедуры, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял (а).
3. Я понимаю, что эстетическая медицина – это не точная наука и что даже авторитетный специалист не может дать 100% гарантию успеха лечения. Поэтому Врач, так же как и любой другой специалист, не может мне гарантировать достижение отличного результата.
4. Мне известно или не известно о моей светочувствительности (подчеркнуть)
5. Я понимаю, что существует редкая возможность побочных эффектов или серьезных осложнений, включая перманентное обесцвечивание и рубцы. Мне известно, что строгое соблюдение рекомендаций поможет исключить эту возможность
6. Я понимаю приведенный ниже список краткосрочных эффектов и согласен следовать соответствующим рекомендациям:
• Дискомфорт - в ходе процедуры и краткое время после нее я могу ощущать зуд, степень которого варьируется в зависимости от густоты волос, чувствительности зоны и используемого аппликатора, но он длится недолго. В течение часа после процедуры кожа может побаливать, как при легком солнечном ожоге. Это ощущение можно облегчить с помощью охлаждающих и успокаивающих кремов.
• Околофолликулярная эритема/отек - тяжесть и продолжительность сыпи зависит от интенсивности процедуры и чувствительности области, подлежащей обработке. Эти явления можно уменьшить с помощью охлаждающих и/или противовоспалительных кремов.
• Небольшая корочка в местах с очень густой и жесткой растительностью - должна отшелушиться в течение 5-10 дней. Важно не трогать и не срывать ее, так как это может привести к образованию рубцов
• В редких случаях может развиться кровоподтек и держаться до нескольких дней
• Я понимаю, что пребывание на солнце или загар любого вида противоречат инструкциям, которым необходимо следовать до и после процедуры, и они могут повысить риск осложнений
• Сама процедура, а также потенциальные преимущества и риски, были подробно разъяснены мне, и я получил/а ответы на все мои вопросы на эту тему


• Я даю согласие на фотоснимки, которые будут сделаны в целях документации моего прогресса и реакции на лечение, и будут храниться исключительно в моей медицинской карте
• Я даю согласие на использование фотографий в целях медицинского образования или публикации с применением соответствующих мер конфиденциальности в отношении моей личности


• Инструкции, которым необходимо следовать до и после процедуры, были обсуждены и они полностью ясны мне


Я удостоверяю, что ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют, и что я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на процедуры лазерной эпиляции.


Пациент: ___________________________ Врач: _____________________________


Дата: _______________________________



Қазақстан Республикасы, Алматы, Самал-2, 63-үй, «Триумф» ТК
Тел. +7 (727) 243-83-72, 243-83-67, 264-31-91, +7 (701) 948-27-08, +7 (777) 277-39-39
E-mail: info@promoitalia.kz, www.promoitalia.kz




Candela Gentle Lase Pro-U (АҚШ) аппаратында лазерлік эпиляция процедурасын жасауға емделушінің келісімі

Бұл құжаттың мақсаты - емделушіге ол лазерлік эпиляция процедурасын жасауға келісімін растағанына дейін табиғаты, әрекет ету механизмі туралы, олардың тиімділігі туралы және осы емдеу түрінде пайда бола алатын асқынулар туралы толық ақпарат беру.


_________________________________________________________________________________________
Емделушінің Т.А.Ә.

__________________________________________________________________________________________
туған жылы

__________________________________________________________________________________________
мекен-жайы, телефон нөмірі

7. Мен дәрігер ______________________________________________________________
8. (әрі қарай - Дәрігерді) және оның көмекшілеріне маған лазерлік эпиляция процедурасын жасауға уәкілеттік беремін. Процедураның мазмұнын және нәтижелерін, ықтимал қауіптерді және асқынуларды, сонымен қатар баламалы емдеу әдістерінің мүмкіндіктерін Дәрігер маған толық түсіндірді, және мен оларды толығымен түсіндім.
9. Мен эстетикалық медицина - дәл ғылым емес екенін және тіпті беделді маман да емдеудің жүз пайыздық сәттілікке кепілдігін бере алмайтынын түсінемін. Сондықтан Дәрігер, дәл солай кез келген басқа хирург, маған үздік нәтижеге жетуіне кепілдік бере алмайды.
10. Менің жарықсезгіштігім туралы мен білемін немесе білмеймін (сызыңыз)
11. Мен жанама әсерлер немесе маңызды асқынулар, оның ішінде үздіксіз түссіздендіру және тыртықтар болу сирек мүмкіндігі бар екенін түсінемін. Мен ұсыныстарды қатаң орындау осы мүмкіндікті болдырмауға көмектесетінін білемін.
12. Мен төменде келтірілген қысқамерзімді әсерлер тізімін түсінемін және тиісті ұсыныстарды орындауға келісемін:
• Қолайсыздық - процедура жасау барысында және одан кейін қысқа уақыт ішінде мен дәрежесі шаштың қалындығына, аймақтың сезгіштігіне және пайдаланылатын аппликаторға қарай түрленетін қышу сезуім мүмкін, бірақ ол ұзаққа созылмайды. Процедура жасағаннан кейін бір сағат ішінде тері жеңіл күн күйген сияқты ауыруы мүмкін. Бұл сезімді салқындауыш және тыныштандыратын кремдер көмегімен жеңілдетуге болады.
• Фолликула маңындағы эритема/ісіну - бөртпенің ауырлығы және ұзақтығы процедураның қарқындылығынан және өңдеуге жататын аймақтың сезгіштігіне байланысты. Бұл құбылыстарды салқындататын және/немесе қабынуға қарсы кремдер көмегімен азайтуға болады.
• Өте қалың және қатты шашы бар орындардағы кішкене қабықша - 5-10 күн ішінде түлеп түсуге тиіс. Оған тимеу және оны жұлмау өте маңызды, өйткені бұл тыртықтар пайда болуға келтіру мүмкін.
• Сирек жағдайларда қанды сүйел нығайып бірнеше күнге дейін тұру мүмкін.
• Мен күннің астында болу және кез келген түріндегі күнге күю процедураның алдында және кейін орындалуға қажетті нұсқаулықтарға қайшы болатынын, және олар асқынулар пайда болу қатерін арттыра алатынын түсінемін
• Процедураның өзі, сонымен қатар әлеуетті артықшалықтары мен қатерлері, маған толық түсіндірілді, және мен осы тақырыптағы менің сұрақтарыма жауаптар алдым.


• Мен менің ілгерілігімді және емдеуге реакцияны құжаттау мақсатында жасалатын, және тек қана менің медициналық картамда сақталатын фотосуреттерді түсіруге келісім беремін
• Мен жеке тұлғама қатысты тиісті құпиялылық шараларын қолданып медициналық білім немесе жариялау мақсатында фотосуреттерді пайдалануға келісім беремін


• Процедура алдында және одан кейін орындауға қажетті нұсқаулықтар талқыланған болатын және олар маған толығымен түсінікті.


Мен жоғарыда келтірілген ақпаратпен танысқанымды, мен алған түсініктірмелер мені толығымен қанағанттандыратынын, және мен осы құжаттың мақсатын толық түсінетінімді куәландырамын, және лазерлік эпиляция процедурасын жасауға өз келісімімді беремін.


Емделуші: ___________________________ Дәрігер: _____________________________


Күні: _______________________________